غريم الشوق
18_01_10, 06:19 PM
اكدت الشركة الوطنية للضمان الصحي (ضمان) بدء تطبيق 35 الف نظام الكتروني للتدقيق في المطالبات الالكترونية للحد من التلاعب بعد ان اكتشفت نحو 91 حالة تلاعب وتجاوز لأنظمة التأمين الصحي المطبقة في إمارة أبوظبي وذلك منذ مطلع العام الماضي وحتى نهاية نوفمبر/ تشرين الثاني .
صرح بذلك ل”الخليج” الدكتور مايكل بيتزر الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية وقال ان هذه الانظمة تعمل وفق ما يعرف بمحرك البحث وهو نظام تصفية الكتروني يعمل وفق شروط محددة، حيث يأخذ بيانات المطالبة ويحلل مدى صحة هذه البيانات وتطابقها مع الشروط الموضوعة .
وأكد أن بعض الانظمة الموضوعة تعتبر سهلة جدا، فعلى سبيل المثال يتحقق النظام من هل يناسب الدواء المعين الحالة وفقا للتشخيص الطبي، وتبحث الانظمة في امور اكثر تعقيدا في المطالبات مثل دمج بيانات المطالبات مع التاريخ الطبي للعميل لاستبعاد وجود أي تلاعب، وبالتالي فإن النتائج التي تصدر من عملية التصفية مصممة لتسهيل عمل قسم المطالبات، لكن القرار النهائي يعود دائما إلى الشخص المسؤول في قسم المطالبات .
وأكد الدكتور مايكل نبتزر أن البرنامج يعزز جودة وكفاءة آلية إجراء المطالبات ويساعد على اكتشاف حالات التلاعب في مجال التأمين الصحي مشيرا الى هذا النظام يتم تحديثه باستمرار وفقا لاحتياجات سوق التأمين الصحي في الدولة .
وعن آلية التدقيق على المطالبات والتي تتراوح ما بين 800 الف الى مليون مطالبة شهرياً أوضح انه يقوم قسم التدقيق الطبي التابع لضمان والذي يتألف من فريق طبي متدرب ومحترف بمراجعة المطالبات المالية الطبية والتدقيق في ملفات المرضى حيث يتم التحقيق في الحالات المشتبه بها .
صرح بذلك ل”الخليج” الدكتور مايكل بيتزر الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية وقال ان هذه الانظمة تعمل وفق ما يعرف بمحرك البحث وهو نظام تصفية الكتروني يعمل وفق شروط محددة، حيث يأخذ بيانات المطالبة ويحلل مدى صحة هذه البيانات وتطابقها مع الشروط الموضوعة .
وأكد أن بعض الانظمة الموضوعة تعتبر سهلة جدا، فعلى سبيل المثال يتحقق النظام من هل يناسب الدواء المعين الحالة وفقا للتشخيص الطبي، وتبحث الانظمة في امور اكثر تعقيدا في المطالبات مثل دمج بيانات المطالبات مع التاريخ الطبي للعميل لاستبعاد وجود أي تلاعب، وبالتالي فإن النتائج التي تصدر من عملية التصفية مصممة لتسهيل عمل قسم المطالبات، لكن القرار النهائي يعود دائما إلى الشخص المسؤول في قسم المطالبات .
وأكد الدكتور مايكل نبتزر أن البرنامج يعزز جودة وكفاءة آلية إجراء المطالبات ويساعد على اكتشاف حالات التلاعب في مجال التأمين الصحي مشيرا الى هذا النظام يتم تحديثه باستمرار وفقا لاحتياجات سوق التأمين الصحي في الدولة .
وعن آلية التدقيق على المطالبات والتي تتراوح ما بين 800 الف الى مليون مطالبة شهرياً أوضح انه يقوم قسم التدقيق الطبي التابع لضمان والذي يتألف من فريق طبي متدرب ومحترف بمراجعة المطالبات المالية الطبية والتدقيق في ملفات المرضى حيث يتم التحقيق في الحالات المشتبه بها .